Задержка роста у детей

Задержка роста является частой причиной обращения детей к эндокринологу: примерно около 3% детского населения имеют выраженную задержку роста. При этом дефицит гормона роста (ГР), как причины низкорослости, выявляется не более чем у 7,5%. У остальных детей наиболее часто выявляют конституциональные особенности роста и развития, реже – дефицит других анаболических гормонов, тяжелые соматические заболевания, генетические и хромосомные заболевания.

В последние годы проблема выявления больных с дефицитом ГР, как причины задержки роста, становится особенно актуальной. Обусловлено это тем обстоятельством, что в качестве заместительной гормональной терапии у данной группы больных используют рекомбинантный человеческий ГР. Препарат обладает хорошим ростовым эффектом. Особенно выражен этот эффект у больных с задержкой роста, обусловленной дефицитом ГР. В связи с этим выявление подобных больных среди детей с низкорослостью является очень важным этапом в цепи мероприятий, направленных на нормализацию роста детей.

1. Эндокринно-зависимые варианты задержки роста.

         Наиболее тяжелые нарушения процессов роста наблюдаются при патологии эндокринной системы. Известно, что гормоны непосредственно или опосредованно участвуют в процессах роста. Наиболее выраженным ростовым эффектом обладает соматотропный гормон (ГР). ГР ускоряет синтез аминокислот и включение их в молекулу белка, что осуществляется с помощью соматомединов ‒ инсулиноподобных факторов роста (ИФР).

         Помимо выраженного ростового эффекта ГР оказывает липолитический и гликогенолитический эффекты, а также стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой, т.е. улучшает энергетический обмен. Уровень ГР в течение суток подвержен значительным колебаниям. Максимально высокое содержание гормона имеет место в ночные часы: до 70% суточного количества ГР выделяется ночью. Кроме того, ГР принимает активное участие в адаптационных реакциях организма и, следовательно, его уровень в течение суток может меняться и по этой причине. Так, повышение уровня ГР наблюдается при гипогликемии и физической нагрузке. Аминокислоты, глюкагон, вазопрессин, тиреоидные и половые гормоны активно влияют на синтез и выделение ГР и во многом определяют его уровень в крови.

         Тиреоидные гормоны (ТГ) в физиологических количествах оказывают значительный анаболический эффект. В отличие от ГР тиреоидные гормоны в большей степени влияют на дифференцирование и созревание тканей, и прежде всего – костной. В то же время тиреоидные гормоны, активно влияя на уровень ГР, ускоряют и линейный рост ребенка.

         Инсулин играет важную роль в регуляции процессов роста, т.к. с одной стороны, обеспечивает анаболические процессы энергетически, с другой – непосредственно усиливает синтез белка.

         Половые гормоны обладают мощным анаболическим эффектом, ускоряя как линейный рост, так и дифференцировку костей скелета. Однако следует помнить, что ростовой эффект половых гормонов осуществляется лишь в присутствии ГР.

         Глюкокортикоиды, усиливая процессы глюконеогенеза, оказывают выраженный катаболический эффект. Отрицательное влияние на процессы роста кортизол оказывает и по той причине, что активно тормозит выделение ГР.

         Совместное действие вышеперечисленных гормонов обеспечивает нормальные процессы роста и развития. Окончательный рост взрослого человека во многом определяется также сроками начала и продолжительностью пубертатного периода, т.е. сроками окончательного закрытия зон роста.

         Итак, задержка роста и отставание костного возраста является симптомом многих эндокринных заболеваний, для которых характерен дефицит анаболических или избыток катаболических гормонов.

         Множественная гипофизарная недостаточность

         Характеризуется выпадением всех тропных гормонов (пангипопитуитаризм).  Различают идиопатический и органический варианты заболевания. При идиопатическом варианте признаков органического поражения ЦНС нет, патологический процесс формируется на уровне гипоталамических структур. Помимо дефицита ГР имеются также дефициты тиреоидных, половых и глюкокортикоидных гормонов.

При органическом варианте может иметь место повреждение гипоталамо – гипофизарной системы вследствие врожденных дефектов (аплазия или гипоплазия, аневризма) или деструктивных повреждений. Однако наиболее часто у таких больных выявляется врожденная опухоль – краниофарингеома. Помимо задержки роста у больных с органическим вариантом гипофизарной недостаточности обращает на себя внимание выраженная неврологическая симптоматика.

         Изолированный дефицит ГР

         В этом случае другие тропные гормоны выделяются в нормальных количествах, в связи с чем наблюдается более благоприятное течение заболевания. Существует 3 варианта изолированного дефицита ГР:

1. частичный дефицит ГР

2. селективный дефицит ГР

3. психологическая карликовость

         Частичный дефицит ГР встречается примерно у 10% больных. Этот вариант заболевания характеризуется неполным выпадением ГР и более легким клиническим течением.

Психологическая карликовость может иметь место у детей из неблагополучных семей. У подобных детей развивается выраженная задержка роста, костного возраста, психического развития, доказано наличие дефицита ГР. При изоляции этих детей из неблагоприятных условий уровень ГР самостоятельно восстанавливается, дети начинают расти, однако отставание интеллектуального развития остается на всю жизнь.

         Синдром Ларона.

         Клиническая картина у больных с подобным синдромом идентична клинической картине изолированного дефицита ГР. Однако уровень ГР у больных обычно превышает нормальные показатели. Отсутствие эффекта ГР объясняют снижением уровня соматомединов (ИФР -1). Описываются семейные случаи заболевания.

2. Эндокринно-независимые варианты задержки роста

         Значительно чаще у больных с задержкой роста признаки нарушения функции эндокринных желез отсутствуют, т.е. у большинства детей задержка роста обусловлена не эндокринными факторами.

         Тяжелые соматические заболевания, в результате которых возникают состояния длительной гипоксии (врожденные пороки сердца, анемия, заболевания легких), нарушения всасывания (целиакия, муковисцидоз), тяжелые метаболические нарушения (хронические заболевания печени и почек), а также патология костной системы (хондродистофия, гаргоилизм и др. врожденные синдромы) часто сопровождаются выраженной задержкой роста.

         Внутриутробная задержка развития. Особенностью данного варианта задержки роста является нарушение процессов роста с периода внутриутробной жизни. Доношенные новорожденные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела. На всех этапах жизни дети отстают от своих сверстников в росте. Однако в отличие от детей с эндокринно – обусловленной задержкой роста, костный возраст у этих детей соответствует хронологическому, пубертатный период, как правило, наступает в обычные сроки. Уровень ГР соответствует нормальным показателям. В этой группе объединяются больные по одному главному признаку – нарушение процессов роста с периода внутриутробной жизни: генетические синдромы (Секкеля, Рассела-Сильвера и др.), внутриматочная инфекция (краснуха, сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), «плод алкоголика» и др.

         Характерным признаком синдрома Шерешевского – Тернера является выраженная задержка роста. При классическом варианте синдрома (кариотип 45Х0) рост больных не превышает 142 – 145 см.

         3.Конституциональная задержка роста и полового созревания

         Cиндром позднего пубертата – характеризуется особенностями роста и развития наследственного характера. Обычно родители и\или ближайшие родственники этих детей имеют те же особенности развития. Так, длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей.

         Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3 – 4 лет. С 4 – 5 лет темпы роста восстанавливаются (5 – 6 см. в год), однако, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. «Костный» возраст несколько отстает (в среднем на 2 года) от хронологического. Этим обстоятельством можно объяснить позднее вступление в пубертат: обычно половое развитие и, следовательно, пубертатный скачок в росте запаздывает у этих детей на 2 – 4 года. В связи с этим подростки с синдромом позднего пубертата резко отстают в своем развитии от сверстников. Позднее вступление в пубертат в данном случае следует признать благополучным фактором, т.к. позволяет пациентам с подобными особенностями конституционального развития иметь в конечном итоге нормальный рост.

         При проведении дифференциальной диагностики вариантов задержки роста у мальчиков следует помнить, что около 80% подростков с задержкой роста и полового развития имеют эту конституциональную особенность роста и развития.

         4.Семейная низкорослость.

         Среди родственников детей с подобным вариантом задержки роста всегда имеются низкорослые. При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы роста после 3 – 4 лет составляют 2 – 4 см. в год. Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соответствует хронологическому и, следовательно, вступление детей в пубертат соответствует нормальным срокам. Это обстоятельство является причиной низкорослости взрослых пациентов с этими особенностями развития.

         ДИАГНОСТИКА

         1 этап: скрининг

         Выявление детей с задержкой роста, а также диагностика причинно-следственного фактора, а именно установление конкретной нозологии, важны в выборе дальнейшей тактики ведения и лечения пациентов с низкорослостью.

Важно понимание определения «низкорослость»: только в этом случае ребенок может быть выделен в группу для профильного обследования. Индекс стандартного отклонения (Standard Deviation Score — SDS) показывает, сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением. Согласно определению, низкорослость следует диагностировать при SDS роста менее -2 (или ниже 2,5 перцентиля) [24]. Расчет SDS производится по следующей формуле:

SDS роста = (x-X)/SD,

где х — показатель роста ребенка, Х — средний показатель роста для данного пола и возраста, SD — стандартное отклонение показателя роста для данного пола и возраста.

SDS, равный -2,0, соответствует 3-му перцентилю. SDS, равный 0, соответствует 50-му перцентилю. SDS, равный +2,0, соответствует 97-му перцентилю.

         Таким образом, I этап включает скрининг детей с низкорослостью. На данном этапе главная роль принадлежит педиатрам, так как именно они являются связующим звеном с профильными специалистами. Выявлению детей с этой патологией способствует активное использование перцентильных кривых роста и массы тела в повседневной практике педиатра. Критерии низкорослости определяются по данным перцентильных таблиц роста стоя.

         Использование перцентильных кривых роста в повседневной работе педиатра позволяет своевременно, при появлении первых признаков отставания в росте, направлять детей на дообследование к эндокринологу. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев антропометрия педиатрами проводится лишь на первом году жизни детей, а результаты антропометрического обследования ребенка старше 1 года встречаются крайне редко в амбулаторных картах.

         2 этап: дифференциальная диагностика

         На II этапе при отборе детей с низкорослостью важна дифференциальная диагностика. При выявлении патологической задержки роста, несомненно, необходимо привлечь к обследованию детского эндокринолога.

         Диагностический комплекс на этом этапе включает:

-сбор жалоб (важно акцентировать внимание на возрасте, с которого отмечается задержка роста, на наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе, а также дополнительных симптомов),

-изучение генеалогического анамнеза (рост родителей, сроки полового созревания родителей),

-оценку темпов роста (так как единичные измерения не информативны),

-расчет прогнозируемого роста, оценку соматического статуса, оценку полового созревания по таблицам Таннера,

-общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови),

-рентгенограмму кистей с лучезапястными суставами с оценкой костного возраста по радиологическому атласу,

-оценку гормонального профиля (в частности, крайне важно исключить патологию щитовидной железы),

-консультацию генетика.

         Постнатальный рост детей различается в зависимости от этиологии заболевания. Так, если низкорослость вызвана генетическими синдромами, отставание в росте наблюдается с первых месяцев жизни. Повреждения в гипоталамо-гипофизарной области, возникшие во время родов, манифестируются несколько позднее и, как правило, проявляются отставанием в росте с 3-4 лет, а задержка роста вследствие приобретенных причин наблюдается еще позднее, обычно после 5-7 лет [34].

         Кроме измерения роста стоя, важна оценка пропорциональности телосложения с целью диагностики различных форм скелетных дисплазий. Требуется измерение соотношения верхний сегмент/нижний сегмент, окружности головы, размаха рук (при пропорциональном телосложении размах рук равен росту).

         Рентгенограмму точек окостенения в области пальцев и запястья недоминирующей руки выполняют с целью оценки зрелости костей. В случае если костный возраст отстает на 2 года и более, это может свидетельствовать в пользу гипотиреоза, соматотропной недостаточности и гипопитуитаризма. К тому же детский эндокринолог, определив костный возраст, может оценить ростовой потенциал ребенка по таблицам и формулам Вау1еу-Ртпеаи (по методу Greulich-Pyle) или по методу Tanner-Whitehouse [35].

         Результаты этого комплексного обследования позволяют выделить группу детей с вероятной соматотропной недостаточностью, которая подлежит более подробному обследованию в условиях стационара с возможностью проведения медикаментозных проб. Дети и подростки, имеющие прогрессивное отставание в росте, отсутствие пубертатного скачка, отставание костного возраста от хронологического на 2 года и более, а также высокий уровень холестерина, могут выступать кандидатами на возможность проведения проб с инсулином и клофелином, позволяющих установить наличие или отсутствие ДГР.

         Необходимо помнить, что больший удельный вес занимают пациенты с нанизмом неэндокринной этиологии. Учитывая эти данные при наличии семейных анамнестических данных и отсутствии выраженной задержки костного возраста, можно предположить семейную низкорослость, а при наличии задержки полового созревания — конституциональную задержку роста. К тому же педиатр должен настороженно отнестись к наличию неврологических жалоб у ребенка с низкорослостью (частые головные боли, головокружения, носовые кровотечения, бессонница), офтальмологических жалоб (ухудшение зрения, диплопия), что может свидетельствовать о наличии новообразования в гипоталамо-гипофизарной области; особенно это актуально в возрастной группе детей с 5-6 лет.

         3 этап: обследование в профильных отделениях

         В случае если заподозрен ДГР, ребенок должен быть госпитализирован в эндокринологическое отделение. В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике соматотропной недостаточности являются провокационные пробы с препаратами, стимулирующими выброс ГР. В амбулаторных условиях эти пробы не проводят, так как может возникнуть необходимость неотложной помощи, оказываемой только в стационаре.

         Обязательным инструментальным методом обследования на 3 этапе является МРТ головного мозга с целью исключения опухоли селлярной области, гипоплазии гипофиза и других органических нарушений гипофиза. В случае если диагностирована опухоль гипоталамо-гипофизарной области, необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

         Очевидно, что одним из наиболее важных исследований является медико-генетическое консультирование, позволяющее выявить гены, ассоциированные с формированием гипоталамо-гипофизарной оси, развитием передней доли гипофиза, генов, регулирующих синтез и секрецию СТГ, отвечающие за задержку роста.

         На сегодняшний день пациенты с соматотропной недостаточностью имеют колоссальную возможность получать терапию препаратами рекомбинантного ГР, тем самым достигать социально приемлемого роста, а также компенсировать ряд метаболических, кардиоваскулярных, психосоциальных расстройств, часто сопутствующих дефициту ГР.

         История открытия ГР относится к 1920-м годам, когда была расшифрована биохимическая структура. В 1944 г. Джозефем Лайем и Гербертом Эвансом выделен кристаллический препарат из гипофизов животных, а в 1956 г. получен человеческий соматотропин, который впервые был использован в клинической практике для лечения низкорослости у подростка эндокринологом М.Рабеном в клинике Бостона в 1958 г. В 1985 г. при помощи генно-инженерных технологий получен высокоочищенный рекомбинантный ГР.

         Существует ряд предикторных факторов, влияющих на эффективность заместительной терапии: возраст старта терапии, приверженность лечению, ответ на ростостимулирующую терапию в течение 1-го года лечения.

В настоящее время рекомендуемая педиатрическая доза рекомбинантного ГР для пациентов с соматотропной недостаточностью составляет 0,033 мг/кг/сут.

         Таким образом, низкорослость у детей и подростков, являющаяся зачастую неосновным симптомом разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, требует от врача-педиатра дифференцированного клинического подхода и навыка анализа параклинических данных. Как правило, дифференциальную диагностику эндокринных и неэндокринных причин задержки роста, тактику наблюдения и целесообразности медикаментозной коррекции у ребенка осуществляет детский эндокринолог, однако своевременность обследования и направления к специалисту во многом зависит от квалификации и настороженности врача первичного звена детского здравоохранения.

При необходимости Вы можете пройти обследование в учреждении здравоохранения «Могилевский областной лечебно-диагностический центр» и получить консультацию врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога.

Уточнить дополнительную информацию Вы можете по телефонам регистратуры:

8(0222) 29-44-01, +375-44-704-77-44 (А1); 8(0222) 29-44-00.

Врач-эндокринолог (детский)

первой квалификационной категории                                  И.Г.Рубекина