Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии. По данным ВОЗ частота невынашивания на протяжении нескольких лет составляет 20% от всех желанных беременностей (15% – самопроизвольный выкидыш, 5% –преждевременные роды) и не имеет тенденции к снижению.
Невынашивание беременности – это самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 недель. Прерывание беременности до 22 недель называется самопроизвольным выкидышем. Спорадическое (случайное) прерывание беременности в малых сроках рассматривается многими как проявление естественного отбора с высокой частотой аномального развития эмбриона (до 60%). Невынашивание беременности с 22 до 37 недель – преждевременные роды.
Привычное невынашивание беременности – это потеря двух и более последовательных беременностей. Привычная потеря беременности наблюдается у 3-5% супружеских пар.
Невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором часто имеет место сочетание нескольких причин. К ним относятся: инфекционные, иммунологические, генетические, гормонально-эндокринные, истмико-цервикальная недостаточность, тромбофилические, пороки развития матки, миома матки, аденомиоз, перенесенные ранее медаборты, экстрагенитальные заболевания, воздействие тератогенных факторов, вредные привычки и др. В клинической практике у 45-50% женщин установить истинную причину, из-за которой произошло невынашивание беременности, часто не удается. Считается, что при естественном отборе 15 из 100 беременностей могут прерываться самопроизвольно. Риск замершей беременности составляет 5%.
В зависимости от клинической формы различают:
угрожающий самопроизвольный выкидыш проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения отсутствуют или незначительные; при осмотре матка соответствует предполагаемому сроку беременности, ее тонус повышен;
начавшийся выкидыш характеризуется усилением схваткообразных болей, появлением или усилением кровянистых выделений в результате отслойки плодного яйца от стенок матки;
аборт в ходу (полный и неполный) определяется при регулярных схваткообразных сокращениях матки, которые приводят к полному отслаиванию плодного яйца от стенок матки. При исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности. Нередко в цервикальном канале определяется опустившееся плодное яйцо, возможно подтекание околоплодных вод. При неполном аборте в полости матки могут задерживаться элементы плодного яйца. Ведущим методом диагностики этого состояния является ультразвуковое исследование;
неразвивающуюся беременность – гибель эмбриона или плода до 22-ой недели беременности, при отсутствии отхождения плодного яйца из матки. Анэмбриония – разновидность неразвивающейся беременности, при которой в полости матки развивается плодное яйцо без эмбриона. Ключевое значение в диагностике этих состояний принадлежит ультразвуковому методу, с помощью которого определяется отсутствие сердцебиения у плода или отсутствие самого эмбриона при наличии плодного яйца;
инфицированный аборт – состояние, проявляющееся лихорадкой, ознобом, симптомами интоксикации, болями внизу живота, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями из половых путей
Обследование и подготовка к беременности
Обследование женщин с невынашиванием беременности включает:
тщательный сбор данных анамнеза (подробно изучается менструальная функция, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания; выявление наличия наследственных заболеваний и врожденных аномалий у членов семьи, факты рождения детей с задержкой умственного развития – при необходимости назначается консультация генетика и кариотипирование; выявление производственных вредностей и тератогенных факторов; изучение особенностей течения предыдущих беременностей);
исследование детородной функции у обоих партнеров;
проведение осмотра и обследования других органов и систем.
Специальные методы исследования должны включать тесты функциональной диагностики, гормональные исследования, гистеросальпингографию, ультразвуковое исследование. Для исключения инфекционных причин невынашивания необходимо провести микроскопию мазков из влагалища, шейки матки и уретры, обследование на инфекции, передающиеся половым путем.
При необходимости проводится исследование иммунного статуса, биопсия эндометрия на 7-8 дни менструального цикла с гистологическим и бактериологическим исследованием.
Для исключения аллоиммунных нарушений выполняют НLA-типирование, для выявления хромосомной патологии – кариотипирование супругов.
С целью выявления хромосомной патологии у плода всем беременным проводится определение биохимических маркеров (ХГЧ и РАРР), по показаниям и при возрасте женщины старше 35 лет назначается проведение инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез или кордоцентез).
С целью своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности во время беременности проводится динамический мониторинг за состоянием шейки матки, в случае ее укорочения меньше 25 мм возможно назначение микронизированного прогестерона и введения разгружающего пессария.
Важное значение имеет подготовка женщины к беременности, особенно когда в анамнезе уже имеет место факт невынашивания беременности. На первом этапе проводится выявление и оценка факторов риска, что включает комплексное гинекологическое и терапевтическое обследование. Подготовка может включать:
-санацию очагов хронической инфекции;
-восстановление гормонального статуса;
-лечение соответствующей патологии;
-восстановление иммунологического дисбаланса;
-устранение метаболических нарушений.
В Республике Беларусь утверждена республиканская комплексная программа по планированию беременности и профилактике невынашивания беременности (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.01.2008 №42), целью которой является сохранение и улучшение репродуктивного здоровья и повышение качества диагностики и лечения заболеваний, снижение репродуктивных потерь.
В соответствии с утвержденной нормативной документацией Министерства здравоохранения Республики Беларусь проводится профилактика врожденных пороков развития центральной нервной системы у плода назначением фолиевой кислоты в прегравидарном периоде и беременным в сроке до 12 недель (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.02.2007 №66). Ведение беременности регламентируется клиническими протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь, кроме того, поощряется ранняя явка на учет по беременности в сроке до 12 недель назначением пособия.
Таким образом, проблема невынашивания беременности остается актуальнейшей проблемой современного здравоохранения, несмотря на все проводимые мероприятия.
