Ревматоидный артрит — системное хроническое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся эрозивно-деструктивным поражением суставов, ведущим к анкилозированию, а также поражением других органов и систем.
Несмотря на то, что ревматоидный артрит опосредован аутоиммунными реакциями, точная причина заболевания неизвестна; многие факторы могут вносить свой вклад в его развитие. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию.
Клиническая картина:
Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают утомляемость во второй половине дня и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром.
Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 минут, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый «феномен геля»). Пораженные суставы становятся болезненными и отечными, иногда эритематозными, теплыми на ощупь с ограничением в движении в них. К суставам, которые поражаются в первую очередь, относятся:
Суставы запястья, пястно-фаланговые суставы указательного (2-го) и среднего (3-го) пальцев (поражаются чаще всего)
Проксимальные межфаланговые суставы
Плюснефаланговые суставы
Плечевые суставы
Локтевые суставы
Тазобедренные суставы
Коленные суставы
Голеностопные суставы
Хотя фактически, за исключением дистальных межфаланговых суставов (ДМС), может поражаться любой сустав. Различные формы проявления заболевания включают
Моноартрит колена, запястья, плеча или лодыжки
Наличие полимиалгии, похожей на ревматизм, с преимущественным поражением плечевого и тазобедренного поясов, особенно у пожилых пациентов
Палиндромный ревматизм, характеризующийся рецидивирующими приступами артрита одного или нескольких суставов, длящимися от нескольких часов до нескольких дней
Отек суставов без хронического повреждения суставов
Робустный ревматоидный артрит с пролиферативным и повреждающим синовитом, но с минимальной болью.
Поражение нижних отделов позвоночника не характерно для ревматоидного артрита, но воспаление шейного отдела позвоночника может привести к нестабильности, которая может потребовать неотложной медицинской помощи.
В периферических суставах часто выявляются синовиальное утолщение и отек. Суставы часто удерживаются в состоянии сгибания для минимизации боли, которая возникает в результате растяжения суставной капсулы.
Деформации, особенно сгибательные контрактуры, могут развиться быстро; типична ульнарная девиация пальцев с локтевым смещением сухожилий разгибателей с тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов, а также деформации по типу шеи лебедя и пуговичной петли. По причине растяжения суставной капсулы возможно возникновение нестабильности сустава. При синовите лучезапястного сустава и сдавлении срединного нерва развивается синдром запястного канала. Существует вероятность развития подколенной кисты (киста Бейкера), сопровождающейся припухлостью и болезненностью голени, которые могут свидетельствовать о тромбозе глубоких вен.
Диагностика ревматоидного артрита:
Клинические критерии
Ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ)
Визуализация (рентгенография, УЗИ или МРТ)
Ревматоидный артрит следует подозревать у больных с симметричным полиартритом, особенно при вовлечении лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Критерии классификации служат руководством для диагностики ревматоидного артрита и полезны при определении групп стандартизованного лечения для исследовательских целей. Критерии диагностики включают в себя результаты лабораторных исследований крови на РФ, анти-ЦЦП и СОЭ или СРБ
В течение первых месяцев болезни рентгенография показывает только отек мягких тканей. Позднее выявляются периартикулярный остеопороз, сужение суставной щели и краевые эрозии. Часто эрозии развиваются в первый год заболевания, но могут появляться в любое время. Ультрасонография позволяет обнаружить утолщение синовиальной оболочки и костные эрозии. Синовит и теносиновит также можно выявить с помощью УЗИ с использованием энергетической допплерографии. МРТ является наиболее чувствительным методом и позволяет обнаружить воспалительные изменения и эрозии в суставах на более ранних стадиях. Кроме того, признаки поражения субхондральной кости (например, отек костного мозга) в области коленного сустава указывают на прогрессирование заболевания.
Немедикаментозное лечение:
Модификация образа жизни (например, отказ от курения, сбалансированное питание, качественный сон)
Меры физической защиты (например, шинирование сустава)
Иногда хирургическое вмешательство
Нефармакологическое лечение ревматоидного артрита включает в себя сбалансированное сочетание отдыха и физической нагрузки, соответствующее питание, физические упражнения, а иногда и хирургическое вмешательство. Ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита приводят к лучшим исходам заболевания. В рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) для достижения полной ремиссии или минимальной активности заболевания рекомендуется стратегия «лечение до достижения цели».
Фармакологическая терапия ревматоидного артрита:
Целью терапии является уменьшение воспаления чтобы предупредить развитие эрозий, прогрессирование деформаций и потерю функции суставов. Для достижения полной ремиссии заболевания или минимальной активности заболевания был предложен подход «лечение до достижения цели». Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) показали свою эффективность и рекомендуются для всех пациентов. В целом БМАРП можно разделить на 3 типа:
Обычные синтетические БМАРП (например, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид)
Биологические БМАРП (например, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО], интерлейкин [ИЛ]-6, абатацепт)
Таргетные синтетические БМАРП (например, тофацитиниб, упадацитиниб)
