Артериальная гипертензия (АГ) – это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических артериальных гипертензиях [1, 2, 5].
Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч [3-4].
Ранее АГ у беременных диагностировалась при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт.ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт.ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [6-8].
АГ, имевшаяся до беременности (хроническая АГ) – это АГ, диагностированная до наступления беременности, или до 20-й недели ее развития. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнить генез АГ (ГБ или симптоматическая АГ) [10-12].
Гестационная АГ – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 нед после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняют на диагноз хронической АГ и уточняют после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко с отеками и проявлениями Поли органной дисфункции Критериями клинически значимой протеинурии являются суточная потеря белка ≥0,3 г/л/сут и/или ≥1+ по тест-полоскам (качественный тест) [15-17].
К признакам органной дисфункции у матери относят: сердечно-легочные нарушения (отек легких/цианоз); нарушение почечной функции (креатинин >90 мкмоль/л, или 1,02 мг/дл, олигурия); нарушение функции печени (повышенный уровень трансаминаз – АЛТ, АСТ и/или боли в правом подреберье или в эпигастрии, боли в животе); неврологические осложнения (изменение психического статуса, слепота, инсульт, гиперрефлексия, сильные головные боли, стойкие скотомы); гематологические нарушения (тромбоцитопения – количество тромбоцитов ниже 100×109/л, ДВСсиндром, гемолиз); маточно-плацентарные нарушения – нарушения маточно-плацентарного кровотока II–III степени, маловодие, синдром задержки развития плода, антенатальная гибель плода.
Если АД впервые измеряют после 20 нед. беременности и обнаруживают АГ (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), ее расценивают как неклассифицируемую такие пациентки подлежат контролю в первые 42 дня после родов и в более поздние сроки.
При классификации ПЭ выделяют 2 степени тяжести: умеренную и тяжелую (табл. 3).
Техника измерения АД при постановке диагноза имеет немаловажное значение. Основные рекомендации по измерению АД у беременных определяются положением тела беременной, определением V фазы тона Короткова для оценки диастолического АД, адекватным выбором размера манжетки и выбором способа измерения АД [1-4, 21].
Таблица 1. Классификация степени повышения уровня артериального давления у беременных [3-7]
Категория АД | Систолическое АД, мм рт.ст. | Наличие | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
Нормальное АД | <140 | и | <90 |
Умеренная АГ | 140–159 | и/или | 90–109 |
Тяжелая АГ | ≥160 | и/или | ≥110 |
Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. АД измеряют в положении сидя, в удобной позе. Манжету накладывают на руку таким образом, чтобы ее нижний край находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Обычно применяют манжету шириной 12–13 см и длиной 30–35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Уровень АД измеряют дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.
Уровень систолического АД – САД определяется по I фазе тонов Короткова, диастолического АД (ДАД) – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры
При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проводить суточное мониторирование АД (СМАД) для подтверждения диагноза АГ. Беременным также следует рекомендовать самоконтроль уровня АД в домашних условиях.
Примерно у 70% женщин отмечают однократное повышение офисного АД до 140/90 мм рт.ст. с последующим нормальным уровнем АД при повторных измерениях или по результатам СМАД. В этих ситуациях говорят о транзиторной АГ. В тех случаях, когда АД повышается при офисных измерениях, но остается нормальным при СМАД (среднесуточное АД<135/85 мм рт.ст.), она называется «гипертензией белого халата». Если АД нормальное при офисном измерении, но повышается при СМАД, говорят о маскированной гипертензии
Независимо от наличия АГ величины АД у всех беременных должны контролироваться на каждом приеме у врача и дома с использованием манжеты подходящего размера, наличие протеинурии во II триместре контролируют 1 раз в 2 нед, в III триместре – еженедельно.
Основными антигипертензивными препаратами, используемыми в настоящее время в нашей стране в период беременности, являются метилдопа мм рт.ст. Препаратом выбора является метилдопа (допегит), средствами второй линии – пролонгированные формы нифедипина или высокоселективные β-блокаторы (метопролол, бисопрол).
При диагностике ПЭ пациентка должна быть немедленно госпитализирована в стационар II–III уровня и дополнительно обследована для определения степени тяжести ПЭ, при развитии ПЭ на фоне хронической АГ применяются те же принципы ведения, что и при ПЭ без предшествующей АГ. Однако у пациенток с хронической АГ в случае присоединения ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше по сравнению с беременными, не имевшими исходно повышенного уровня АД. При этой форме АГ чаще применяется комбинированная антигипертензивная терапия (с применением комбинаций из 2–3 препаратов в максимально допустимых дозах) – 80–90) мм рт.ст.
В качестве препарата первой линии во время беременности может быть использован один из перечисленных антигипертензивных препаратов: метилдопа (допегит) β-блокаторы (метопролол, бисопролол) и антагонисты кальциевых каналов (нифедипин) Рекомендации при ведении пациенток с умеренной АГ и сопутствующими заболеваниями Для женщин с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, симптоматические АГ) антигипертензивная терапия должна использоваться для поддержания САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст.
