«Острый живот» в гинекологии – синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна: при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника), перекруте ножки кисты яичника, перфорации гнойных образований придатков, пельвиоперитоните.
Факторы риска развития внематочной беременности: перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
Апоплексия яичника – острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Разрыв яичника происходит вследствие: застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме, нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
Перекрут ножки кисты яичника – это осложнение кисты яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами: резким изменением положения тела; повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы; нарушением кровоснабжения кисты. При перекруте ножки кисты наблюдается нарушение кровоснабжения, отек кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.
Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются: микробная инвазия, ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей – физиологическое (менструация, роды), ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции,). Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.
Диагностика неотложных состояний
Симптоматика внематочной беременности: аменорея, вероятные признаки беременности, положительные иммунологические реакции на беременность, величина матки меньше срока предполагаемой беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей, односторонние схваткообразные или постоянные боли, боли при смещении шейки матки, общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм), аднекстумор.
При апоплексии яичника во время осмотра определяются:
при болевой форме – болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;
при анемической форме – признаки внутрибрюшного кровотечения.
Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд./мин – при перитоните, острой кровопотере. Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери. Сухой язык говорит о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните. Пальпация живота выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки. При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина – о внутрибрюшном кровотечении. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь). УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутри-брюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости – реабилитации репродуктивной функции. Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию, которая проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству. Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. При тубоовариальных гнойных опухолевидных образования показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Разбор клинического случая. Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 24 лет, которая предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Заболела пациентка остро 2 ч назад, когда после коитуса резко возникли вышеперечисленные жалобы. Из данных анамнеза удалось выяснить, что менструации у пациентки установились с 12 лет по 6-7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 14 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Контрацепция проводилась комбинированным оральным контрацептивом логест в течение 4 мес. При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 92 уд. /мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, несколько вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах. Предполагаемый диагноз: апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение. Показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар и с учетом наличия клиники внутрибрюшного кровотечения на догоспитальном этапе показано введение кровезамещающих растворов.
Врач-акушер-гинеколог
первой квалификационной категории О.Н.Шарейко
