Инфекционный эндокардит – эндоваскулярная микробная инфекция внутрисердечных структур, соприкасающихся с кровью, включая инфицирование больших внутригрудных сосудов и внутрисердечных инородных тел (Европейская ассоциация кардиологов). Определение, данное профессором Э.Браунвальдом: инфекционный эндокардит – это тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца.
По данным статистики чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже трикуспидальный и легочный клапаны, поражение которых, как правило, связано с манипуляциями (внутривенное введение, оперативные вмешательства). Степень вероятности возникновения эндокардита у наркоманов в 30 раз выше. Поражение створок клапанов изначально происходит по току крови. Реже поражаются другие места: межпредсердная и межжелудочковая перегородки, папиллярные мышцы, хорды.
Инфекционный эндокардит чаще возникает:
у ослабленных больных и у больных с уже имеющимися пороками сердца (патология клапанного аппарата – врожденные, ревматические, системные поражения, дегенеративные изменения), так как чаще поражаются изначально измененные клапаны;
после оперативных вмешательств на сердце (группой риска является категория больных с протезированными клапанами сердца, биологические протезы страдают чаще, чем механические), после травм сердца;
при наличии хронических воспалительных процессов в организме – хронический отит, тонзилит, воспаления малого таза и др.
Летальность при инфекционном эндокардите остается на высоком уровне – 24-30%, а у лиц пожилого возраста – более 40%. Протезный эндокардит составляет 10-20% от всех случаев заболевания.
Первым этапом в развитии инфекционного эндокардита является прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда. Бактерии начинают активно делиться, присутствие бактерий стимулирует процесс тромбообразования, колонии бактерий чередуются со слоями фибрина. Таким образом, появляются вегетации, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах. Вегетации размерами более 1 см становятся значительно подвижными и могут приводить к тромбоэмболиям в различные участки артериального кровотока — наиболее часто это сосуды головного мозга, почки, селезенка, артерии конечностей, при поражении правых камер вегетации попадают в артерии малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний.
Эхокардиография является одним из наиболее доступных и информативных методов исследования в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений. Чувствительность трансторакальной эхокардиографии составляет 50-80%, тогда как чреспищеводной эхокардиографии 90-100%. Эхокардиография эффективно выявляет 98% вегетаций более 2 мм в диаметре. Однако чувствительность эхокардиографии в отношении выявления всех вегетаций составляет около 60%. При вторичном инфекционном эндокардите визуализация вегетаций на измененных в различной степени клапанных и подклапанных структурах (фиброз, кальциноз) затруднена, что обусловливает более низкую чувствительность эхокардиографии в выявлении вегетаций. Недостаточно эффективна эхокардиография и в диагностике начальных стадий инфекционного эндокардита, а также на протезированных клапанах. Чувствительность эхокардиографии при выявлении параклапанных абсцессов варьирует от 18-32% до 70-80%. Вновь образующиеся вегетации выявляются значительно труднее, чем кальцифицированные. Однако при небольших размерах вегетаций (менее 2 мм), у пациентов с протезированными клапанами или при уже имеющийся клапанной дисфункции исследование может быть малоинформативно. Результаты могут оказаться неадекватными у 20% взрослых больных из-за избыточной массы тела, хронических обструктивных заболеваний легких, деформации грудной клетки, эмфиземы легких, узких межреберных промежутков, у больных на ИВЛ.
Эхокардиография позволяет диагностировать:
Наличие вегетаций, их локализацию и размеры, характер вегетаций (плоские или подвижные пролабирующие). Малые вегетации – менее 5 мм в диаметре, умеренные – 5-10 мм, большие – более 10 мм. При больших размерах вегетаций прогноз заболевания хуже. Крупные бактериальные вегетации (более 10 мм) чаще обуславливают эмболию. Последняя встречается чаще и при подвижных вегетациях. Риск тромбоэмболических осложнений меньше при наличии старых, обызвествленных вегетаций.
Оценка функции пораженных клапанов – появление клапанной дисфункции или усугубление уже существующей (для определения функции клапана важны такие эхокардиографические показатели, как скорость кровотока, градиент давления, степень и объем регургитации). При инфекционном эндокардите чаще формируется клапанная недостаточность с регургитацией разной степени выраженности, реже – стеноз клапана.
Оценить параметры центральной гемодинамики – прогностически важным является определение размеров камер сердца и сократительной способности миокарда.
Выявить осложнения (нарушение целостности створок и их перфорация, нарушение целостности хорд створок – полный или частичный отрыв хорд, поражение головок папиллярных мышц с частичным или полным их отрывом, формирование абсцессов, фистул, в т. ч. парапротезных фистул и дисфкнуции протеза и др.). Сердечная недостаточность является тяжелым и достаточно частым осложнением — 50-60 %, чаще встречается при поражении аортального клапана — 29 %, реже при поражении митрального клапана – 20%.
Важную роль играет эхокардиография в динамике. Повторное исследование рекомендуется при изменении клинической симптоматики (появление нового шума, нарушение ритма, эмболии, сохраняющаяся лихорадка, сердечная недостаточность и др.), а также для оценки терапии у пациентов с обширными поражениями тканей и\или вегетациями, положительной гемокультурой.
Врач функциональной диагностики
первой квалификационной категории Т.М.Макеенко
