Согласно современным оценкам к 2035 г. распространенность сахарного диабета в мире возрастет почти до 600 миллионов человек, причем около 8096 этих больных будут проживать в развивающихся странах. Осложняющие диабет заболевания стопы – это источник мучительных страданий для пациента и причина значительных издержек для общества. Частота и тяжесть заболеваний стопы варьирует в зависимости от региона, что объясняется главным образом разницей в социально-экономических условиях, типах обуви и стандартах ухода за стопой.
Наиболее распространенным заболеванием представляется язвенное поражение стоп, причем заболеваемость в год составляет примерно 2-4% в развитых странах и, вероятно, она еще выше в развивающихся странах.
К основным факторам язвенного поражения стоп относятся диабетическая сенсорная нейропатия, связанные с моторной нейропатией деформации стоп, малые травмы стопы и заболевания периферических артерий.
Стопа – это основной участок человеческого тела, осуществляющий функцию опоры. Вертикальное положение тела является серьёзной нагрузкой на ноги и позвоночник. Поэтому, при сочетании поражений нервов и сосудов, вызванных диабетом, стопа чаще подвержена различным травмам, на фоне которых развиваются воспалительные процессы, приводящие к ампутациям.
Диабетическая полинейропатия и диабетическая ангиопатия – это два осложнения, оказывающие в основном влияние на состояние стоп при сахарном диабете. Именно они, в основном и приводят к развитию синдрома диабетической стопы.
Диабетическая полинейропатия – поражение нервных волокон различного назначения и толщины, приводящее к расстройству всевозможных видов чувствительности и деятельности тканей и органов. При поражении периферических чувствительных нервов кожа стоп перестаёт должным образом ощущать температуру, боль, прикосновение и вибрацию. Потеря защитной чувствительности грозит высоким риском незамеченных травм. Можно легко получить ожог, загорая на солнце, прохаживаясь босиком по горячему песку или согревая ноги грелкой, натереть ногу узким ботинком или стереть её завернувшейся стелькой или узлом шнурка наступить на острый предмет и не почувствовать боли. Нейропатия ведет к потере чувствительности и иногда к деформированию стопы, часто становясь причиной аномальной походки. У лиц с нейропатией язвы стоп нередко развиваются вследствие мелких травм. Потеря чувствительности, деформации стопы и сниженная подвижность суставов могут привести к аномальной биомеханической нагрузке на стопу. В результате на отдельные области стопы оказывается высокое давление, на которое организм реагирует утолщением кожи (образованием мозоли). Со временем аномальное сдавливание возрастает, что часто сопровождается подкожным кровоизлиянием и в конечном итоге образованием язвы. Вне зависимости от первопричины, если пациент продолжает ходить, опираясь на утратившую чувствительность стопу, язвенное поражение будет нарастать.
В большинстве случаев, при сниженной чувствительности, пациент замечает повреждение только тогда, когда инфекция распространилась слишком далеко (через несколько дней) и уже является серьёзной угрозой.
При повреждении двигательных нервов нарушается проведение импульсов к мышцам стоп и голеней. В результате мышцы становятся слабыми, атрофируются и перестают поддерживать нормальную форму стопы. В дальнейшем стопа деформируется.
В связи с этим на стопах образуются выпячивание суставных поверхностей (плюсне – фаланговых, межфаланговых), над которыми со временем появляются болезненные и создающие неудобство при ходьбе «натоптыши», мозоли.
Образование гиперкератозов или натоптышей на выступающих зонах стопы указывают на места постоянного повышенного давления (травмирования) и представляют большую опасность при сочетании с нейропатией – риск образования язв стопы. Под избыточным слоем гиперкератоза происходит сдавление мягких тканей и может образоваться пространство, заполненное жидкостью.
Кожа стоп при сахарном диабете более сухая, быстрее теряет эластичность, что нередко проявляется разрывами и трещинами на пятках и в зонах изгиба стопы, через которые беспрепятственно проникает инфекция. Оставаясь незамеченной, если ноги регулярно не осматриваются, инфекция быстро распространяется и может вызвать глубокие поражения всех тканей стоп, включая кости и суставы.
Диабетическая ангиопатия – поражение артериальных сосудов различного диаметра и локализации, связанное с гипергликемией, дислипидемией и нарушением иннервации их стенок. При этом происходит снижение магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести, что приводит к особым поражениям стопы. Заболевание периферических артерий (ЗПА), обычно вызванное развивающимся атеросклерозом, присутствует примерно у 50% пациентов с диабетической язвой стопы. ЗПА относится к важнейшим факторам, препятствующим заживлению ран и грозящим ампутацией нижней конечности. Лишь малая часть язв обладает сугубо ишемической природой; они обычно болезненны и бывают вызваны мелкой травмой. Главным образом язвы стопы имеют нейроишемическую природу, т.е. бывают вызваны нейропатией и ишемией. У пациентов с нейроишемической язвой симптомы могут отсутствовать в силу нейропатии, несмотря на тяжелую ишемию стопы. Чтобы диабетическая микроангиопатия (так называемая болезнь малых сосудов) выступала первопричиной образования язвы или медленного заживления раны, маловероятно.
После образования язвы на коже она становится уязвимой перед инфекциями – состояние, требующее неотложного вмешательства. Язвы стопы заживают лишь в 2/3 всех случаев, а у 1/3 пациентов язвенное поражение может привести к ампутации нижней конечности того или иного уровня.
